Abstract Antibiotics are known to cause adverse reactions, but multiple organ involvement associated with nonspecific symptoms can lead to a delay in diagnosis. A definitive correlation between each toxin and its effects is difficult to establish due to concomitant potential toxins in the circulation. This article highlights an uncommon case of concomitant nitrofurantoin-induced autoimmune hepatitis and lung fibrosis that fulfills the definitive clinical criteria for diagnosis, presenting histological, imagiological, and immunological evidence of nitrofurantoin-induced toxicity. It occurred in a 68-year-old woman with extended nitrofurantoin intake for urinary tract infection prophylaxis who presented with progressive exercise dyspnea and jaundice. Similar published cases are also reviewed in this article.

Resumo Os antibióticos são causas conhecidas de reações adversas, mas o envolvimento multiorgânico associado à sintomatologia inespecífica pode conduzir ao atraso diagnóstico. Devido às potenciais toxinas concomitantemente em circulação, é muitas vezes difícil estabelecer uma correlação definitiva entre cada toxina e os seus efeitos. Este artigo salienta um caso incomum de hepatite autoimune e fibrose pulmonar induzidas pela nitrofurantoína e que cumpre critérios definitivos de diagnóstico, apresentando-se dados histológicos, imagiológicos e imunológicos da toxicidade induzida pela nitrofurantoína. O caso ocorre numa mulher de 68 anos de idade, com toma prolongada de nitrofurantoína como profilaxia de infeção urinária, e que se apresenta com dispneia de esforço progressiva e icterícia. O artigo faz ainda uma revisão de casos semelhantes publicados.

Introdução: Tumores mesenquimatosos do fígado são raros, e deste grupo os leiomiomas mixoides são ainda mais incomuns. Até ao momento foram apenas descritos dois casos na literatura. Caso clínico: Pretendemos efetuar a descrição de uma caso de uma menina de 16 anos com uma volumosa lesão no lobo hepático direito, que macroscopicamente era composta por um tecido gelatinoso e heterogéneo. Conclusão: Estudo histológico revelou uma lesão mesenquimatosa benigna de crescimento expansive, pouco celular, com células fusiformes e ovaladas, monótonas, com expressão de actina do músculo liso e h-caldesmon, sem atipia nem mitoses, consistente com o diagnóstico de leiomioma mixoide.

Introduction: Mesenchymal tumors of the liver are rare, and in this group, myxoid leiomyomas are even rarer. So far, only 2 cases have been reported in the literature. Case Presentation: We aim to report the case of a 16-year-old female with a large lesion on the right hepatic lobe, grossly composed of gelatinous and heterogeneous tissue. Discussion: Histological evaluation revealed a benign mesenchymal neoplasm with expansive growth, paucicellular, with monotonous and dispersed spindle and ovoid cells, positive for α-smooth actin and h-caldesmon, without atypia or mitoses, consistent with the diagnosis of primary myxoid leiomyoma.

Carcinoma neuroendócrino da vesícula biliar é uma neoplasia muito rara, compreendendo cerca de 0.2% de todas as neoplasias neuroendócrinas do trato gastrointestinal. Apresentamos um caso de um homem de 85 anos, com sintomas gastrointestinais inespecíficos, perda de peso progressiva e deterioração do estado geral com 15 dias de evolução. Estudos de imagem demonstraram lesão polipóide com 5 cm localizada no fundo da vesícula biliar, motivando colecistectomia. Macroscopicamente observou-se lesão polipoide composta por tecido acastanhado e friável. Estudo histológico demonstrou lesão constituída por pequenas células, com extensas áreas de necrose e positivas para marcadores neuroendócrinos, associada a neoplasia papilar intraquística com displasia de baixo e alto grau. Esta associação é incomum, com apenas raros casos descritos na literatura.

Neuroendocrine carcinoma of the gallbladder is a very rare neoplasia comprising only 0.2% of all the gastrointestinal neuroendocrine tumors. We present the case of an 85-yearold male with nonspecific gastrointestinal symptoms, progressive weight loss, and deterioration in the preceding 15 days. Imaging study showed a 5-cm polypoid mass localized at the gallbladder fundus, leading to a radical cholecystectomy. Pathology revealed the known lobulated polypoid lesion, on cut section, constituted by friable tissue without evident infiltration of the gallbladder wall and a contiguous friable, brown, flat lesion. Histological evaluation displayed a small cell neuroendocrine carcinoma, consisting of intermediate and small cells, rounded or spindle, with extensive areas of necrosis, with positivity for neuroendocrine immunomarkers, associated with intracystic papillary neoplasm with high and low dysplasia. This is an uncommon association with few cases presented in the literature.

C3 Glomerulopathy is a rare disease caused by abnormal control of the alternative complement pathway, resulting in a predominant glomerular C3 deposition. Its association with multiple myeloma has been reported in recent literature. We present a case of a 66-year-old women, referred for a nephrology consultation with a stage 4 chronic kidney disease, microhematuria, leukocyturia, sub-nephrotic range proteinuria (1.3 g/24hours), albumin 3.7 g/dl and dyslipidemia. She had been previously studied in a Hematology consultation for a normocytic anemia and an IgG Kappa monoclonal gammopathy, with 16% of plasma cells in bone marrow aspiration, but no hypercalcemia or lytic bone lesions. Autoimmune tests (ANCA, ANA, Anti-dsDNA antibody), C3 and C4 were negative. Eight months later, the patient complained of hypertension and edema, and presented a mild decrease in serum C3 (0.86 g/L [0.90-1.80]) and progressive nephrotic proteinuria (from 4.5 to 6.1 g/24h), with hypoalbuminemia. A kidney biopsy was performed, and we found mild chronic non-specific glomerular and tubule-interstitial findings, on light microscopy, and mesangial C3 deposits (+++), without immunoglobulin deposits, on immunofluorescence. Immunofluorescence with protease-digested paraffin sections was also negative. Genetic study found no complement gene mutation. She was treated with prednisone 1mg/Kg/day, with a favorable clinical and laboratorial response, but whether this treatment is enough it is still being pondered between nephrologists and hematologists

Introdução: O síndrome de Lynch (SL), a causa mais frequente de cancro colorectal hereditário, é caracterizado por mutações nos genes de reparação do ADN e risco aumentado de cancro, nomeadamente colorectal. Caso: No contexto de vigilância endoscópica, uma lesão plana com 40mm (0-IIa+b, classificação de Paris) foi identificada e submetida a resseção endoscópica fragmentada num doente de 64 anos com SL com mutação germinativa do gene MLH1 (262delATC) e duas resseções segmentares prévias por cancro colorectal metacrónico. A histologia era suspeita de invasão submucosa superficial por carcinoma pouco diferenciado. A imunohistoquímica mostrou expressão heterogénea de MLH1 e perda de PMS2. O diagnóstico de um segundo carcinoma avançado com 30 mm em reavaliação endoscópica determinou a referenciação para cirurgia. Conclusões: Este caso levanta várias questões: (1) tumorigénese e progressão para carcinoma aceleradas no SL e implicações no rastreio e vigilância endoscópica; (2) problemas na interpretação da imunohistoquímica das proteínas MMR; (3) papel da resseção endoscópica no SL.

Introduction: Lynch syndrome (LS), the most common hereditary colorectal cancer syndrome, is characterized by mutations in mismatch repair (MMR) genes leading to an increased cancer risk, namely colorectal cancer. Case: In the context of surveillance colonoscopy, a 40-mm flat lesion (0-IIa+b, Paris classification) was identified and submitted to piecemeal mucosal endoscopic resection in a 64-year-old LS patient with an MLH1 germline mutation (262delATC) and two previous segmental resections due to metachronous colorectal cancer. Pathology raised the suspicion of superficial submucosal invasive carcinoma with poor differentiation. Immunochemistry showed heterogeneous MLH1 expression and PMS2 loss. In a short-term follow-up colonoscopy, another 30-mm advanced carcinoma was identified. The patient was referred to surgery. Conclusion: This case raises several issues: (1) the potentially fast tumorigenesis and progression to carcinoma in LS and implications for endoscopic screening and surveillance; (2) pitfalls in the interpretation of MMR proteins immunochemistry; (3) the role of endoscopic resection in LS.

RESUMO O carcinoma adenoescamoso pancreático (ASCP) é uma variante rara do adenocarcinoma ductal (PDAC). Entre 2004 e 2016, foram ressecados quatro casos de ASCP em nossa instituição, com registro dos dados clínicos e patológicos. Os pacientes eram homens entre 55 e 80 anos. Três tumores eram cefálicos; e um, caudal, com dimensões variáveis entre 2,3 e 5,5 cm. Todos tinham invasão neurovascular e metástases linfáticas; dois, margens cirúrgicas retroperitoneais positivas. A sobrevida global (SG) pós-cirurgia foi de três semanas a 42 meses. O prognóstico do ASCP é sombrio, com SG aparentemente mais relacionada com o status das margens cirúrgicas do que com outro fator clinicopatológico.

ABSTRACT Adenosquamous carcinoma of the pancreas (ASCP) is a rare variant of the pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC). Between 2004 and 2016, four cases of ASCP were resected at our institution; clinicopathological data were collected. All of our patients were males, aged 55-80 years. Three cases were cephalic tumors; and one, pancreatic tail tumor, measuring between 2.3 and 5.5 cm. All had neurovascular invasion and lymphatic metastasis. Two had retroperitoneal positive margins. The overall survival (OS) after surgery was three weeks-42 months. Prognosis of ASCP is dark and OS appears to be more closely related to surgical margins status than to other clinicopathological factors.

Autoimmune cholangitis (AIC) was first described in 1987 as immunocholangitis in three women who presented with signs and symptoms of primary biliary cholangitis (PBC), but who were antimitochondrial (AMA) negative and antinuclear antibodies (ANA) positive, and responded to immunosuppressive therapy with azathioprine and prednisolone (1). AIC is a rare chronic cholestatic inflammatory disease characterized by the presence of high ANA or smooth muscle antibodies (SMA) but AMA seronegativity. Histologically, AIC exhibits bile duct injury (2). In terms of therapeutics, in addition to response to ursodeoxycholic acid, a prompt response to corticosteroids has also been reported in earlier stages, distinguishing it from PBC. Herein the authors describe two cases with mixed signs of PBC and autoimmune hepatitis (AIH). The diagnostic differentiation between these diseases (AIC, PBC and AIH) is essential because of the different therapeutic strategies. Our cases highlight the importance of clinician awareness of the autoimmune spectrum of liver diseases.

RESUMO Tumor miofibroblástico inflamatório (IMT) é uma neoplasia mesenquimatosa rara, geralmente com origem nos tecidos moles abdominais. Uma paciente do sexo feminino com 50 anos apresentou-se com pólipo da vesícula biliar com 1,2 cm. No estudo microscópico, observou-se proliferação de células fusiformes em fundo edematoso, rico em plasmócitos e linfócitos. Imuno-histoquicamente, notou-se positividade para vimentina, actina músculo liso e cinase do linfoma anaplásico (ALK), com negatividade de outros marcadores. Observou-se rearranjo do gene ALK por hibridização fluorescente in situ (FISH). O diagnóstico foi IMT da vesícula biliar, um caso único, considerando que foi identificado no estadio inicial de desenvolvimento dessas neoplasias.

ABSTRACT Inflammatory myofibroblastic tumour (IMT) is a rare mesenchymal neoplasm that usually originates from abdominal soft tissues. A female patient aged 50 years presented with a 1.2 cm gallbladder polyp. The microscopic study showed spindle cell proliferation in an edematous background rich in lymphocytes and plasma cells. Immunohistochemistry showed positivity for vimentin, smooth muscle actin, and anaplastic lymphoma kinase (ALK), and negativity for other markers. Fluorescent in situ hybridization (FISH) revealed ALK gene rearrangement. The diagnosis was IMT of the gallbladder, a unique case considering that it was identified at the early stage of development of these neoplasms.

Doente do sexo masculino de 64 anos de idade, submetido a nefrectomia direita há 6 anos, sem recidiva identificável durante o follow-up, apresentou-se com melena e anemia ferropriva. A avaliação endoscópica mostrou lesão vascular no duodeno tendo sido submetido a hemóstase com sucesso. No entanto, após 3 meses, ocorreu recidiva hemorrágica, observando-se lesão infiltrativa e ulcerada multilobulada no bulbo duodenal. O estudo histológico e imagiológico eram sugestivos de uma lesão vascular adjacente a parede do duodenal. Dado o diagnóstico incerto e hemorragia recorrente, optou-se por realização de ressecção cirúrgica. A gastroduodenopancreatectomia cefálica revelou a presença de metástase de carcinoma de células renais intrapancreática com infiltração duodenal. Não foi observada evidência de recidiva após 12 meses. Em conclusão, as metástases do carcinoma de células renais devem ser consideradas em pacientes com massa pancreática e história de RCC. A consciência desta entidade e um alto índice de suspeita é necessário para o diagnóstico e tratamento adequado.

A 64-year-old man with a renal cell carcinoma (RCC) underwent right nephrectomy. There was no identifiable recurrence during follow-up. Six years after surgery he presented with melena and ferropenic anaemia. Endoscopic evaluation demonstrated a vascular lesion in duodenum and haemostasis was performed. However, the bleeding recurred and further endoscopies revealed an enlarged multilobulated infiltrative and ulcerative lesion over the duodenum bulb. Histological and imagiological investigations were, even so, suggestive of a vascular lesion adjacent to the duodenal wall. Given the uncertain diagnosis and recurrent bleeding a surgical resection was deemed unavoidable. A cephalic duodenopancreatectomy was performed and histologic evaluation revealed an intrapancreatic RCC metastasis with duodenal infiltration. No evidence of recurrence after 12 months was observed. In conclusion, RCC metastasis should be considered in patients with a pancreatic mass as it gives the past history of RCC. Awareness of this entity and a high index of suspicion would help in proper diagnosis and treatment.

Introdução: A hepatite autoimune (HAI) é uma doença rara em idade pediátrica. Sendo uma hepatopatia tratável, o seu diagnóstico precoce, possibilitando o tratamento adequado, é essencial. Objetivos: Caracterizar a forma de apresentação clínica e laboratorial, os antecedentes pessoais e familiares de patologia autoimune, a demora diagnóstica e a evolução das crianças seguidas numa unidade de hepatologia com o diagnóstico de HAI. Métodos: Estudo descritivo, cujo método de colheita de dados foi retrospetivo, através dos processos clínicos das crianças diagnosticadas com HAI numa unidade de hepatologia de um hospital pediátrico, durante 20 anos (1992-2011). Resultados: Foram incluídas no estudo 33 crianças, 69,7% do sexo feminino, com idade média de 9,0±3,1 anos. A forma de apresentação foi hepatite aguda em 63,6%. Tinham antecedentes pessoais e familiares de doença autoimune 18,2% e 21,1%, respetivamente. Analiticamente, 93,9% dos casos apresentavam hiperglobulinémia e 63,6% citólise importante. Tinham HAI tipo 1 66,7%, HAI tipo 2 27,3%, enquanto 6% não apresentavam autoanticorpos circulantes na data do diagnóstico. Todos os diagnósticos foram confirmados por biópsia hepática. A demora diagnóstica foi superior a um mês em 66,7% dos casos. Aos 2 meses de tratamento com imunossupressores, 89,7% dos casos apresentavam uma redução das enzimas de citólise superior a 80% em relação ao valor na data do diagnóstico. Três casos necessitaram de transplante hepático, um dos quais faleceu. Conclusões: É fundamental considerar o diagnóstico de HAI perante uma criança, geralmente do sexo feminino e com idade superior a 8 anos, com um quadro de hepatite aguda, hiperglobulinémia e enzimas de citólise elevadas. O envio precoce para um centro de referência, para realização de biópsia hepática e início de tratamento adequado, é fortemente recomendado.

Introduction: Autoimmune hepatitis (AIH) is a rare disease in paediatrics. Since it is a treatable liver disease, an early diagnosis, allowing for an adequate treatment, is essential. Aim: To describe the clinical presentation, laboratory features, personal and family history of autoimmune disease, diagnostic delay and outcome of the children followed in a Hepatology Unit with the diagnosis of AIH. Methods: Descriptive retrospective study of the clinical records of children diagnosed with AIH in a Hepatology Unit of a Paediatric Hospital, during 20 years (1992-2011). Results: The study included 33 children, 69.7% female, with an average age of 9.0±3.1 years. At presentation 63.6% had acute hepatitis. Personal and family history of autoimmune disease was present in 18.2% and 21.1%, respectively. Laboratory analysis showed hyperglobulinaemia in 93.9% and major cytolysis in 63.6%. The diagnosis was of AIH type 1 in 66.7%, AIH type 2 in 27.3% and 6% had negative auto-antibodies. All had their diagnosis confirmed by liver biopsy. The duration of disease prior to diagnosis was longer than one month in 66.7% of cases. After 2 months of treatment with immunosuppressants, 89.7% had a decrease of more than 80% in the levels of baseline ALT and AST. Three cases required liver transplantation, one of whom died. Conclusions: The diagnosis of AIH should be considered when a child, usually a girl and over 8 years-old, presents with acute hepatitis, hyperglobulinaemia and important cytolysis. An early referral for liver biopsy, so that adequate treatment can be started, is strongly recommended.

A ganglioneuromatose intestinal inclui-se dentro das síndromes não-hereditárias de polipose hamartomatosa. É uma patologia rara do sistema nervoso entérico, caracterizada por uma hiperplasia difusa dos plexos neuronais da parede intestinal. Manifesta-se habitualmente sob a forma de obstipação ou diarreia associada a dor e distensão abdominal, e ocorre frequentemente associada à neurofibromatose tipo 1 ou à síndrome de neoplasias endócrinas múltiplas tipo 2b, podendo ser a sua manifestação inicial. Pode mais raramente apresentar-se sob uma forma esporádica e isolada. Embora seja encarada como uma lesão benigna, poderá estar associada a degeneração neoplásica do epitélio intestinal. O caso aqui descrito relata uma forma de ganglioneuromatose intestinal difusa do intestino delgado associada a carcinomas, muito raramente descrita na literatura.

Intestinal ganglioneuromatosis is included in the syndrome of non-hereditary hamartomatous polyposis. It is a rare disorder of the enteric nervous system, characterized by a diffuse hyperplasia of the neural plexus of the intestinal wall. Usually it manifests in the form of constipation or diarrhea associated with abdominal distension and pain. It is often associated with neurofibromatosis type 1 and multiple endocrine neoplasia type 2b and may be one of its first manifestations. More rarely it can present in a sporadic and isolated form. Although regarded as a benign lesion, it can be associated with neoplastic degeneration of the intestinal epithelium. In the present case we describe a diffuse intestinal ganglioneuromatosis of small bowel associated with carcinomas, very rarely described in literature.

O hemangioendotelioma epitelióide hepático (HEH) é um tumor vascular maligno raro, cujo potencial maligno é incerto. Os sinais e sintomas associados são mormente inespecíficos e a sua identificação é incidental. A heterogeneidade destes tumores nos métodos imagiológicos dificulta o seu diagnóstico e este só é estabelecido definitivamente pelo estudo anátomo-patológico. A estratégia terapêutica não está uniformizada e é, por vezes, controversa. Os autores apresentam um caso de um doente do sexo masculino, na quinta década de vida, com o diagnóstico de HEH, já com metastização pulmonar e óssea, cuja rápida deterioração clínica culminou no seu óbito, num período de tempo inferior a 2 meses.

Hepatic Epithelioid Hemangioendothelioma (HEH) is a malignant vascular tumor, however its aggressive behavior is variable. Its signs and symptoms are not specific and its identification is incidental. The heterogeneity in the imagiologic exams difficult its diagnosis and this is only established in the histological examination. Its treatment is not standardized and is sometimes controversial. The authors present the clinical case of a male patient in the fifth decade of life, with the diagnosis of HEH with pulmonary and bone metastasis, with a rapid clinical deterioration that determined his death in a period of time inferior to 2 months.